Ekstruzja ortodontyczna zaczyna być coraz bardziej powszechnie stosowaną metodą na uniknięcie postępowania chirurgicznego. Jest zwana też często „wymuszonym wyrzynaniem”
W artykule tym chciałem rozwinąć jeden z przypadków już zamieszczonych. Pacjenta który po omdleniu w szkole odłamał koronę zęba 22. Uraz doprowadził do utraty całej korony wraz z poddziasłowym złamaniem korzenia od strony podniebiennej. Złamanie zęba poniżej przyczepu nabłonkowego a czasem nawet kości wyrostka zębodołowego bez dodatkowych procedur prowadzi do niemożności prawidłowej odbudowy i konieczności jego usunięcia.
Ekstruzja ortodontyczna stanowi metodę zespołowego leczenia uszkodzeń zębów przebiegających z poddziasłowym poprzecznym złamaniem korzeni, oraz w przypadku uszkodzeń typu próchnicowego czy resorpcyjnego których naprawa może naruszać szerokość biologiczna. Alternatywa może być także wykonanie chirurgicznego wydłużenia korony. Procedura ta jednak ma ograniczenia wynikające z umiejscowienia. I jest znacznie ograniczona w obrębie strefy estetycznej.
Ideą wykonania procedury ekstruzyjnej opisanej po raz pierwszy przez Heithersaya jest uzyskanie wystarczającej ilości miejsca dla odbudowy protetycznej poprzez wytworzenie obręczy (ferrule) oraz przesuniecie granicy pracy na odległość szerokości biologicznej (2,5-3mm) od brzegu wyrostka zębodołowego.
Ekstruzja przebiega w dwóch etapach: aktywnej i stabilizacji.
Stosując elastyczny wyciąg miedzy zębowy przykładamy siłę wyzwalającą pionowy ruch erupcyjny w kierunku płaszczyzny zgryzowej. W zależności od wartości przyłożonej siły wymuszone wyrzynanie może przebiegać w sposób szybki lub powolny. Zakłada się iż siły o wartości w granicach 30g dają efekt powolnego wyrzynania zaś powyżej 50g szybkiego.
Jedna jak i druga procedura ma swoje plusy i minusy. Po przyłożeniu większych sił wysuwanie korzenia jest tak gwałtowne iż przekracza możliwości adaptacyjne układu zawieszeniowego zęba co w efekcie pozostawia tkanki wyrostka zębodołowego na swoim pierwotnym miejscu. Wyklucza to konieczność stosowania dodatkowych procedur chirurgicznych po zakończeniu ekstruzji. Niesie jednak inne ryzyko w postaci powstania ankylozy czy też resorpcji zewnętrznej korzenia.
Natomiast działanie małych sił jest równoważone przez nawarstwianie się brzegu kości wyrostka z równoczesnym przesuniecie przyczepu nabłonkowego. Zakłada się iż w tej metodzie wysuwanie zęba nie powinno być większe niż 1mm tygodniowo. W takiej sytuacji należy wykonać dodatkowy zabieg podcięcia więzadeł okrężnych zęba (fiberotomie). Czasem nawet kilkukrotnie w okresie aktywnej ekstruzji.
Metody ekstruzji nie możemy zastosować jednak w każdym przypadku. Hipercementoza, ankyloza, podłużne złamanie korzenia to sytuacje w których powyższe leczenie nie jest wskazane. Zakłada się także, że stosunek długości pozostałego korzenia do przyszłej odbudowy protetycznej nie może być mniejszy niż 1:1. Ostatni warunek nie musi być jednak zachowany w przypadku gdy metodę ekstruzji wykorzystujemy do remodelingu wyrostka przed planowana implantacją. Klinicznie ekstruzja może być realizowana na rożne sposoby. A szczegółowe postępowanie uzależnione jest od warunków panujących w jamie ustnej.
Do zbudowania wyciągu ekstruzyjnego możemy użyć klasycznych zamków ortodontycznych lub odpowiednio dogiętego drutu klamrowego. Pamiętać należy aby w możliwie maksymalny sposób wyeliminować przesunięcia policzkowo−językowe oraz mezjalno−dystalne. Zakłada się, że aby proces ekstruzji zęba jednokorzeniowego przebiegał prawidłowo zakotwiczenie powinno być przynajmniej na jednym zębie jednokorzeniowym z każdej ze stron, zaś przy zębach wielokorzeniowych – na dwóch z każdej strony.
W sytuacji gdy złamanie uniemożliwia doklejenie zamka do zęba ekstrudowanego można w kanał zęba wcementować odpowiednio dogięty haczyk z drutu stalowego. Następnie montujemy elastyczny wyciąg rozpięty miedzy drutem zębów filarowych a haczykiem ekstruzyjnym. W warunkach klinicznych ciężko jest ocenić prawidłowo wartość przyłożonej siły, dlatego należy opierać się głownie na własnych obserwacjach podczas wizyt kontrolnych.
Aktywna ekstruzja powinna trwać od 4 do 8 tygodni, po tym okresie powinien nastąpić okres stabilizacji. Równy co najmniej okresowi aktywnemu a najlepiej trwający 4-6 miesięcy. Ma być to czas potrzebny na reorganizacje więzadeł ozębnej.
Opis przypadku
Piętnastoletni pacjent zgłosił się do gabinetu stomatologicznego kilka dni po urazie zębów przednich. Młody człowiek zemdlał w szkole uderzając głowa w betonowe schody. Bezpośrednio po zdarzeniu został zabrany do Szpitala dziecięcego na obserwacje i dodatkowe badania. Na izbie przyjęć rozcięta warga górna została zaopatrzona pięcioma szwami. Nie było jednak żadnej konsultacji ogólno stomatologicznej. W dniu zgłoszenia się do mnie minęła siódma doba od urazu.
W badaniu klinicznym ząb 21 nieznacznie ruchomy, bez widocznych uszkodzeń tkanek twardych. Pod światło dało się zaobserwować siateczkę spękanego szkliwa. Zaś korona zęba 22 odłamana w 2/3, bez obnażenia miazgi. (zdj. 1 zdj. 2 zdj 3)
Reakcja zębów na chlorek etylu obecna, ale opóźniona i osłabiona. Reakcja na opuk pionowy zęba 21 ujemna, zaś 22 dodatnia. Podczas dalszego badania zaobserwowałem skośne poddziąsłowe odłamanie części podniebiennej korzenia zęba 22. W znieczuleniu nasiękowym usunąłem odłamaną część koronowo-korzeniową oraz wykonałem leczenie endodontyczne zęba. (zdj. 4 zdj 5)
Po konsultacji internetowej z użytkownikami forum specjalistycznego Dentonet.pl postanowiłem zaproponować rodzicom pacjenta podjecie próby zabiegu ekstruzyjnego, na co przystali. Po dziesięciu dniach od pojawienia się pacjenta w moim gabinecie i zaopatrzeniu się w odpowiednie materiały do zabiegu przystąpiłem do dalszych czynności. (zdj. 6). W pierwszej kolejności dogiąłem odpowiednio drut klamrowy 0,7 mm w postaci haka do zacementowania w kanale. Dodatkowo na jego powierzchni wykonałem nacięcia turbiną celem lepszej retencji w cemencie tymczasowym. (zdj. 7)
Kolejna bardzo ważną czynnością było skonstruowanie belki wyciągu ekstruzyjnego, także z drutu klamrowego. Celem wyeliminowania obracania się drutu w materiale kompozytowym powierzchnie dokoronową ściąłem wiertłem turbinowym na płasko. Belkę wyciągu zaprojektowałem tak aby zacementować ja na zębach siecznych przyśrodkowych z jednej strony i kle z drugiej. Najtrudniejszą czynnością okazało się takie jej wyprofilowanie aby pętla zaczepu wypadała w długiej osi zęba, na wprost zacementowanego haka. (zdj. 8). Doklejenie belki wykonałem przy użyciu materiału kompozytowego typu flow z pełną procedurą adhezyjną. (zdj. 9). Końcową czynnością było założenie przeze mnie właściwego elastycznego wyciągu z gumki ortodontycznej oraz delikatne podcięcie w znieczuleniu nasiekowym więzadeł okrężnych od strony wargowej. Dla oceny tempa wymuszonego wyżynania zmierzyłem długość pozostałej powierzchni wargowej zęba od lini dziąsła brzeżnego, która wynosiła 3mm. W chwili wyjścia pacjenta z gabinetu wyczuwał On lekkie pociąganie korzenia nie wywołujące odczuć negatywnych. (zdj. 10).
Trudna ocena przyłożonej siły oraz małe doświadczenie ortodontyczne skutkowały tym iż po 5 dniach podczas wizyty kontrolnej okazało się iż korzeń wysunął się na długość 1,5mm. Znacznie zwiększyła się tez jego ruchomość. Aktywowałem ponownie wyciąg wymieniając ogniwo łańcuszka, starając się to zrobić z mniejsza siła. (zdj. 11). Po 12 dniach od momentu pierwszej aktywacji wyciągu doszło do ekstruzji korzenia na długość 2-2,5mm. Uzyskane wartości i stan kliniczny nie pozwalały jeszcze na otrzymanie prawidłowego ferrule, podjąłem jednak decyzje o czasowej stabilizacji korzenia, celem odbudowy ubytku kostnego po wysuwającym się korzeniu. (zdj. 12).
Zdjąłem wyciąg elastyczny zakładając bez wywierania siły ciągnącej ligaturę metalową. Po kilku kolejnych dniach odciąłem belkę wyciągu i dokleiłem od strony podniebiennej drut retencyjny przeplatając go przez oczko haka. Jednocześnie wykonałem tymczasową odbudowe kompozytową korony. (zdj. 13, zdj. 14, zdj. 15).
Po 8 tygodniach obraz rtg uwidocznił bardzo dobra adaptacje kości do nowej sytuacji. (zdj. 16). Postanowiłem wiec ponownie założyć wyciąg. Po 11 dniach uzyskując wartość ekstruzji na poziomie dalszych 1,5mm. (zdj. 17, zdj. 18).
Kolejnym krokiem było zdjęcie „rusztowania” i zabezpieczenie jak poprzednio korzenia na okres stabilizacji. Wykonałem tymczasową odbudowe kompozytowa. Świadomie wykonałem ją w innym kolorze niż własne zęby pacjenta. Co nie przeszkadza mu jednak użytkować ją już kilka miesięcy. (zdj. 19, zdj. 20 zdj. 21)
Aktualnie korzeń jest stabilny, docelowo przeznaczony do wzmocnienia wkładem z włókna szklanego i odbudową koroną porcelanową na podbudowie z tlenku cyrkonu. Jak widać na powyższym przykładzie relatywnie prosta procedura pozwala w sytuacjach podbramkowych na ratowanie czegoś co w innym przypadku doprowadziło by do utraty zęba. Wymuszone wyrzynanie stanowi alternatywę procedur chirurgicznych, może także wspomagać przyszłe leczenie implantologiczne.
Lek. stom. Piotr Błasiński